訪問看護のレセプト業務の基本を解説！医療保険・介護保険の請求の流れを確認しよう

レセプト業務は訪問看護ステーションが国民健康保険団体連合会（国保連）や社会保険診療報酬支払基金に報酬を請求する業務です。しかし、医療保険と介護保険制度の違いや、それぞれに様々な加算・減算があり、非常に複雑です。

この記事では訪問看護ステーションのレセプト業務について基本的な知識から返戻になりやすいポイントまで、詳しく説明しています。

訪問看護ステーションのレセプト業務とは？

レセプト業務とは

レセプト業務とは、訪問看護ステーションが利用者にサービスを行った報酬を、利用者や審査支払機関である国民健康保険団体連合会（国保連）と社会保険診療報酬支払基金（支払基金）に請求をする業務のことです。また、訪問看護ステーションが審査支払機関に提出する請求明細書のことを「レセプト」といいます。

訪問看護ステーションの収入のほとんどは、医療保険と介護保険で支払われます。医療保険や介護保険で支払われるお金は、利用者に行った医療や介護・看護などのサービスに対する「報酬」と呼ばれ、医療保険は「診療報酬」、介護保険は「介護報酬」といいます。

訪問看護では、1回の訪問で行ったサービスの内容によって報酬金額が決められています。報酬金額のうち、1〜3割の金額を利用者に請求し、残りの7〜9割の金額を審査支払機関に請求します。

医療保険での「診療報酬」

医療報酬の構成要素

訪問看護における診療報酬は、以下の要素で構成されます。

• 訪問看護基本療養費

• 精神科訪問看護基本療養費

• 訪問看護管理療養費

• 各種加算

• 訪問看護情報提供療養費

• 訪問看護ターミナルケア療養費

診療報酬の単位

病院や診療所などの医療機関では点数（1点＝10円）で表されますが、訪問看護ステーションでは円で表されます。診療報酬は2年ごとに改定が行われます。

精神科訪問看護の請求

精神科の訪問看護は、基本療養費が「精神科訪問看護基本療養費」になります。算定するためには、精神疾患の利用者に対する相当の経験を有する看護師、准看護師、保健師、作業療法士が訪問看護を行うことが定められており、訪問看護ステーションは地方厚生（支）局支局長への看護師名等の届出が必要です。

介護保険での「介護報酬」

介護保険での介護報酬について、構成要素や算定のしくみを説明します。

介護報酬の構成要素

訪問看護における介護報酬は、介護給付と予防給付に分かれ、それぞれが以下の要素で構成されます。

• 訪問看護費

• 各種加算・減算

介護報酬の単位と8つの地域区分

介護報酬は「単位」で表され、サービスを提供する時間と提供者の職種ごとに決まっています。また、1単位の単価は人件費割合と上乗せ割合によって決まっており、訪問看護ステーションの所在地によって区分された級地で以下のように8種に分かれています。

	1級地	2級地	3級地	4級地	5級地	6級地	7級地	その他
上乗せ割合	20％	16％	15％	12％	10％	6％	3％	０％
1単位の単価	11.40円	11.12円	11.05円	10.84円	10.70円	10.42円	10.21円	10円

サービス提供時間の4区分

看護職員（看護師、保健師、准看護師）が行う訪問看護は、サービスを提供する標準的な時間によって以下の4区分で単位数が定められています。

1. 20分未満

2. 30分未満

3. 30分以上1時間未満

4. 1時間以上1時間30分未満

准看護師が訪問した場合は、所定単位数から90／100に減算されます。

看護職員以外による訪問看護

訪問看護ステーションに所属する理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が実施する訪問看護は、訪問リハビリテーションではなく、看護業務の一環としてのリハビリテーションという位置づけになります。利用者に看護職員の代わりに訪問することに同意を得ることと、定期的に看護職員が訪問し利用者の状態を評価することが必要です。

医療保険と介護保険の対象者の違い

訪問看護の利用者は、状態によって医療保険対象か介護保険対象かに分けられます。医療保険と介護保険の併用はできません。介護保険の要支援・要介護認定を受けている方は、一部の方を除いて介護保険が優先されます。

要支援・要介護者で介護保険対象にもかかわらず医療保険になる場合は、以下のような場合です。

厚生労働大臣が定める疾病等の場合

介護保険の利用者でも以下に該当する場合は医療保険適用になります。

1. 末期の悪性腫瘍

2. 多発性硬化症

3. 重症筋無力症

4. スモン

5. 筋委縮性側索硬化症

6. 脊髄小脳変性症

7. ハンチントン病

8. 進行性筋ジストロフィー症

9. パーキンソン病関連疾患

   1. 進行性核上性麻痺

   2. 大脳皮質基底核変性症

   3. パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって、生活機能障害度がⅡ度またはⅢ度のものに限る）

10. 多系統萎縮症

    1. 線条体黒質変性症

    2. オリーブ橋小脳萎縮症

    3. シャイ・ドレーガー症候群

11. プリオン病

12. 亜急性硬化性全脳炎

13. ライソゾーム病

14. 副腎白質ジストロフィー

15. 脊髄性筋萎縮症

16. 球脊髄性筋萎縮症

17. 慢性炎症性脱髄性多発神経炎

18. 後天性免疫不全症候群

19. 頸椎損傷

20. 人工呼吸を使用している状態

特別訪問看護指示書が交付される場合

急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要であると主治医が認めた利用者に対し、「特別訪問看護指示書」を交付した日から14日以内は医療保険適用になります。

精神科訪問看護指示書が交付された、認知症以外の精神疾患患者の場合

認知症以外の精神疾患の場合は、精神科訪問看護指示書が訪問看護ステーションに対して交付され、医療保険適用になります。

訪問看護ステーションのレセプト業務の流れと請求先

医療保険、介護保険、利用者それぞれの請求業務の流れと請求先を説明します。

医療保険請求の場合

①訪問看護請求書と訪問看護明細書を作成する

1か月単位で訪問看護療養費請求書と訪問看護療養費明細書（レセプト）を作成します。作成する様式には、以下の4種類があります。

1. 国民健康保険・後期高齢者医療訪問看護療養費総括票」（様式審3-3）
   国民健康保険と後期高齢者医療それぞれの当月請求の件数や金額等を総計する用紙です。国民健康保険と後期高齢者医療それぞれについて1枚作成します。

2. 訪問看護療養費請求書（様式第二）
   国民健康保険の被保険者の請求書で、訪問看護療養費明細書の件数や金額等を集計する用紙です。保険者（市町村又は国保組合）ごとに1枚作成するもので、都道府県ごとにフォーマットが異なることがあります。

3. 訪問看護療養費請求書（様式第三）
   後期高齢者医療の被保険者の請求書で、訪問看護療養費明細書の件数や金額等を集計する用紙です。都道府県ごとに1枚作成するもので、都道府県ごとにフォーマットが異なることがあります。

4. 訪問看護療養費明細書（様式第四）
   利用者ごとに各訪問月につき1枚作成する明細書。国民健康保険も後期高齢者医療も共通の様式です。

②サービスを提供した翌月の1日～10日までに請求する

訪問看護サービスを提供した翌月の1日〜10日までに、訪問看護ステーション所在地の都道府県の国民健康保険団体連合会（国保連）または社会保険診療報酬支払基金（支払基金）へ請求書を紙で提出し請求します。郵送で請求する場合は、土日を挟むと配達日数が通常と異なる場合がありますので、余裕をもって提出するようにしましょう。

③国民健康保険団体連合会（国保連）または社会保険診療報酬支払基金（支払基金）で審査される

請求した訪問看護療養費は審査支払機関でもある国保連または支払基金で審査されます。誤った内容を請求してしまった場合は、誤請求として、誤った内容や確認すべき事項が記載された付箋が貼られた状態で、レセプトが返還されます。これを、返戻（へんれい）といいます。返戻になった場合は、正しくレセプトを作成し直し、再請求します。再請求の方法に関する詳細なルールは都道府県によって異なることがありますので、必ず請求先に確認しましょう。

④請求した翌月に診療報酬が支給される

審査を無事通過した際は、請求した月の翌月に診療報酬が支給されます。ここまでの流れを踏まえると、例えば4月に訪問看護サービスを提供した費用は、5月1日〜10日までに請求し、審査を経て、6月27日頃に支給されます。

医療保険のオンライン請求が令和6年からスタート

令和6年（2024年）7月の請求分より、訪問看護の医療保険のオンライン請求が開始されます。現在は紙運用による請求となっていますが、医療保険請求分の訪問看護レセプトは年々請求件数が増加していることから、厚生労働省保険局より正式に電子化への移行が発表されています。医療保険のオンライン請求について詳しい内容は、下記の記事で解説しています。

介護保険請求の場合

①サービス実績を入力した提供票を作成する

訪問看護記録の訪問日時と提供したサービス内容を実績として反映した提供票を作成します。特に訪問予定の日時やサービス内容が変更したり、キャンセルになった場合や、緊急の訪問があった日の記録は、提供票に正しく反映されているか、しっかりと確認しましょう。

②ケアマネジャーに訪問実績を報告する

介護保険では、ケアマネジャー等が作成したサービス提供票・別表を元に訪問看護サービスが提供されます。変更があった場合は、ケアマネジャー等に報告する必要があります。ケアマネジャー等が請求の際に給付管理用へ記載した単位数しか認められませんので、サービス提供票と実績の単位数に違いがある場合には双方で確認する必要があります。

サービスを提供した翌月の月初にケアマネジャー等に実績の報告ができるように、余裕をもって準備しましょう。

③介護給付費請求書と介護給付費明細書を作成する

1か月単位で介護給付費請求書と居宅（介護予防）サービス介護給付費明細書（レセプト）を作成します。作成する様式には、以下の3種類があります。

1. 介護給付費請求書（様式第一）
   1か月の介護給付費と件数や費用の合計額、費用の内訳（保険請求額・公費負担額・利用者負担額）等を記載する用紙です。事業所につき1枚作成します。

2. 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書（様式第二）
   要介護1〜5の利用者ごとに各訪問月につき1枚作成する明細書。

3. 介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書（様式第二のニ）
   要支援1、2の利用者ごとに各訪問月につき1枚作成する明細書。

④サービスを提供した翌月の1日～10日までに請求する

訪問看護サービスを提供した翌月の1日〜10日までに、訪問看護ステーション所在地の都道府県の国民健康保険団体連合会（国保連）へ請求します。請求書と明細は、原則として磁気媒体（CD-R、フロッピーディスク、MO）またはインターネット請求（伝送）により行います。

⑤国民健康保険団体連合会（国保連）で審査される

請求した訪問看護費は国民健康保険団体連合会（国保連）で介護報酬明細書（レセプト）と居宅介護支援事業所が請求した給付管理票と突き合わされ、審査されます。また、保険者からの受給者台帳と事業所台帳の情報を確認し、訪問看護事業所の居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書と給付管理票を審査します。

給付管理票に記載されている単位数と、訪問看護事業所が請求した単位数が異なる場合や、利用者の情報に誤りがあり突き合わせが出来なかった場合は、審査に通りません。この状態を医療保険の請求と同様に、返戻（へんれい）といいます。返戻は請求月の初旬に通知されます。返戻になった場合はケアマネジャー等と確認の上、間違っている部分を修正し、翌月に再請求します。

⑥請求した翌月に介護報酬が支給される

審査を無事通過した際は、請求した月の翌月に介護報酬が支給されます。ここまでの流れを踏まえると、例えば4月に訪問看護サービスを提供した介護報酬は、5月1日〜10日までに請求し、審査を経て、6月27日頃に支給されます。

保険請求の有効期限

請求した訪問看護費について支払いを受けられる権利は、医療保険と介護保険のどちらも2年経過すると消滅します。つまり、請求し忘れていた場合は2年間は請求が可能ですが、2年を超えてしまうと請求することができなくなります。

ただし、一度審査支払機関の審査を通り、既に支払われた訪問看護費について誤請求が見つかった場合、5年前までは遡って返戻の対象となり、返戻・再請求の手続きを行うことになります。

利用者への請求

医療保険の利用者請求

医療保険の利用料は、利用者の加入している医療保険と所得に応じて1〜3割となります。負担割合は、利用者の医療保険被保険者証で確認します。

利用者によっては負担金に限度額があります。その場合、関係する医療機関や薬局などに累計額の確認が必要になりますので注意しましょう。また、訪問看護にかかわる交通費やおむつ代など物品の購入、死後の処置といった訪問看護ステーションが独自に設定したサービスがある場合は、その他費用としてサービスの料金を設定し、利用者に請求することができます。

介護保険の利用者請求

介護保険の利用料は、利用者の介護状態区分ごとに区分限度支給額が定められています。区分限度支給額内のサービス利用料は、利用者の所得に応じて1〜3割を負担します。

区分限度支給額を超える場合は、超えた分が全額利用者の自己負担となります。また、おむつ代など物品の購入や死後の処置といった訪問看護ステーションが独自に設定したサービスがある場合は、オプション料金としてサービスの料金を設定し利用者に請求することができます。

領収書の発行

訪問看護ステーションは医療保険と介護保険によるサービスのどちらも、利用者に渡す領収書を発行する義務があります。領収書には以下について、各項目・単価・数量・金額等を記載し、利用者に交付します。

• 請求期間

• 領収日

• 提供日

• 保険適用の負担額

• 保険適用外の負担額

• 所得税の医療費控除の対象となる金額

訪問看護ステーションのレセプト業務で大変・困ることとは？

レセプト作成・請求のルールを把握するのが大変

レセプト業務では、介護保険法と健康保険法に基づき、介護報酬・診療報酬を請求することになります。どちらにも、基本料金（基本報酬）を算定するためのルール、各種加算を算定するためのルールが定められているため、このルールを把握しなければいけません。

また、このルールは、介護保険法が3年毎、診療報酬が2年毎に改定されるので、改定された内容も含めて理解しなくてはいけないため、大変だと感じるポイントになっています。

利用者・患者の情報を管理するのが大変

訪問看護ステーションでは、多くの利用者・患者と契約することになりますので、システム等を導入して管理していない場合は、情報の管理がとても大変です。

請求するために確認する情報がどこにあるのかを探し、実績の確認、内容の転記、請求書の発行などとても煩雑な事務業務を行うことになります。

請求間違い・ミス・返戻があった時の対応が大変

レセプト作成・請求業務で間違いやミスがあった場合、介護報酬や診療報酬は予定日に入金されず、何が間違っていたのかを確認し、再請求をしなくてはいけなくなります。

また、利用者負担金の計算にもミスがあると、利用者への返金や差額の徴収について連絡し、領収書の差し替えなどを行わなくてはいけないため、とても大変です。

訪問看護のレセプト業務を楽にするなら、『カイポケ訪問看護』がおすすめ！

ここまでお伝えした訪問看護の医療保険請求、介護保険請求、利用者への請求は、請求ソフトを利用して実施することが一般的になっています。『カイポケ訪問看護』は、医療保険、介護保険の両方に対応しており、請求に必要な様式を簡単に作成することができます。

また、介護保険はインターネット請求（伝送）に対応しているので、国民健康保険団体連合会（国保連）へ直接請求データを送信することができ、入金や返戻の内容をカイポケの画面上で確認することが可能です。

令和6年（2024年）6月にスタートする医療保険のオンライン請求にも対応を予定していますので、まだ請求・レセプトソフトを導入していない方は、ぜひ『カイポケ訪問看護』の導入をご検討ください！

カイポケでは訪問看護に特化した専門のサポートチームが請求操作に関する疑問や質問をサポートいたしますので、請求業務が初めての方も安心してご利用いただけます。

まとめ

いかがでしたでしょうか。今回は訪問看護のレセプト業務について、医療保険と介護保険それぞれの仕組みや流れを紹介しました。請求ミスや間違いが発生してしまうと提供したサービスの報酬が予定日に入金にならずに遅れるケースや対応に負担がかかってしまうため、レセプト業務は訪問看護ステーションにとって非常に重要な業務です。

ミスを減らし、適正にレセプトを作成するためには、請求に使用するソフト選びが重要です。訪問看護のレセプト業務にお悩みの方や、請求ソフトをお探しの方は是非一度「カイポケ訪問看護」の無料体験で操作を体感してください。