【無料ダウンロード】ターミナルケア提供票の作成方法・記入例・様式について解説

ターミナルケアとは「終末期医療」とも呼ばれるもので、人生の最終段階をその人らしく終えるために医療や介護の介入が求められます。

身体機能の向上を目的とした通所サービスよりも、住み慣れた環境やご家族と快適に過ごすための訪問サービスや施設サービスが中心になります。その際に、ご利用者の全身状態やケアの内容や急変時の対応方法、ターミナル期の各プロセスにおける利用者・家族の意向などについてをまとめた「ターミナルケア提供票」を作成しておく場合があります。

ここでは、ターミナルケア提供票を作成するにあたり、その目的や注意点などについて解説します。

在宅におけるターミナルケア提供票

介護分野において、ターミナルケアは在宅でのケアと介護施設でのケアに大別されますが、ここでは在宅におけるケアを例に挙げてみます。

誰が作成するか

在宅でのターミナルケアは、主に訪問看護ステーションの看護師が対応します。担当看護師は、本人やご家族の意向を確認したのちに提供票を作成し、それに基づいた看護サービスを提供します。
また、サービス開始時の計画書とは異なり、1回の訪問ごとに作成する場合があります。

なぜ必要なのか

訪問看護においては、ターミナルケア加算というものが定められており、ターミナルケアを提供している対象者が亡くなられた月に、2000単位の算定が可能となっています。その際は、ご利用者の体調やご家族の精神状況、ご利用者の意向に沿ったサービス提供とアセスメントの記録をしておく必要があります。
※原則記録は、訪問看護記録書で行います。

ターミナルケア提供票作成時の注意点

ターミナルケア提供票は、一般的なサービス計画書とは異なり、日々の変化や必要な対応について記載する、いわば看護記録のようなものです。作成にあたっては、ご利用者やご家族の表情や言動一つひとつに注意しておく必要があります。

また、いよいよ最期を迎える瞬間が近づくにつれ、ご家族の精神的ケアが重要となってきます。自宅で看取りたい気持ちに変わりはないか、清拭や排泄以外にも必要なケアはないかなど、訪問日ごとに意向を確認して記載することが大切です。

ここでは、掲載している提供票をもとにした記入例をご紹介しますので、使用される際の参考にしてください。

身体的なチェック項目

観察事項

体温や脈拍数、血圧などのバイタルサインを記入します。電動血圧計と体温計を使用しますが、呼吸数に関しては1分間あたりの回数を調べて記入します。20秒間の回数を測定して、その回数に3をかけた値を記載してもよいでしょう。

心身の状態

ここはそれぞれの項目についてご利用者を観察し、ご家族からの情報も参考に記入します。その日に排尿や排便があったか、食事や水分は摂れているかを聞き取りしますが、「○日から便がでていない」や、「食事の際にムセがあった」などの情報があれば、上の空白欄に記載しておくとよいでしょう。

精神的なチェック項目

利用者の精神状態

いつもより活気がない、ケアに対して拒否的な発言があるなど、ご利用者の様子について記入します。
また、それに対してどう援助したか、ご利用者が何を希望されているかなど、自分が聞いて感じた思いをそのまま記入するとよいでしょう。

ご家族の精神状態

「少しだけでも椅子に座っていられるように」、「見ているだけで辛いのでどうすればよいか…」など、ポジティブな意見とネガティブな意見のどちらも記載しておきましょう。ご家族の悩みを聞くことによって、必要なケアも適時変更する必要があります。

連絡事項

治療法についての意向

自宅で最期のときを迎える覚悟ができたとはいえ、「息が苦しそうにしているのを見ていられない」という思いや、やっぱり「状態が急変したときは病院にいきたい」など、本人やご家族の意向が変わることも想定されます。できるだけ、詳細に記入しておきましょう。

主治医やケアマネジャーへの連絡事項

「水分が摂れていない」、「尿がほとんど出ていない」などは、最期のときが近い徴候です。その際は、往診をお願いしているかかりつけ医や、ケアマネジャーへの連絡すべき事項があれば記入しておきましょう。

最後に

この記事は、作成時点の最新資料・情報を基に作成しています。具体的な解釈や記入方法等については、その都度、最新情報をご確認ください。

帳票の雛形は、下記よりダウンロードが可能ですのでぜひご活用ください。
最後までお読みいただきありがとうございました。