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緊急時訪問看護加算の算定条件となる「緊急時訪問看護同意書」の記入例とテンプレート

公開日：2023年09月20日　更新日：2026年10月20日

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1.緊急時訪問看護同意書とは

緊急時訪問看護同意書とは、緊急時訪問看護を提供し緊急時訪問看護加算を算定する場合に、利用者に同意を得るための様式です。

緊急時訪問看護加算との関係

重要事項説明書で、「緊急時に訪問看護を実施する」旨の記載があり、利用者がそのサービスの提供を希望する場合、緊急時の訪問に関しての説明と利用者の同意を得る必要があります。なぜこのような手続きが必要かというと、訪問看護の介護報酬加算の一つである「緊急時訪問看護加算」で算定条件として定められているからです。算定条件を満たさなければ、緊急時に訪問看護を行っても残念ながら報酬を得られません。

※緊急時訪問看護加算に関する説明が重要事項説明書に記載されていない場合は、「緊急時訪問看護同意書」等で個別に同意を取得する必要があります。

緊急時に対応可能ということは…

訪問看護事業所が、ご利用者の急変等にすぐに駆け付け対応するためには、24時間連絡できる体制が整わなければなりません。これは、緊急時訪問看護加算の取得時にも必須要件です。

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2.緊急時訪問看護同意書の記入例

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記入についてはさほど難しくありません。
法人名と事業所名そしてその代表者名を記入し、ご利用者がサービス利用に関する同意をする旨の記載を行い、ご利用者およびその家族等の署名押印をいただきます。ご本人が意思疎通困難な方、あるいは認知症等に伴う認知機能の低下により署名押印が難しい場合は、ご利用者へは口頭で同意を得たのち、ご家族の方に代筆してもらう対応も可能です。その場合は、代筆者の氏名とご本人から署名押印がいただけなかった理由を、下記の余白に記載してください。

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