ケアマネジャーからもらうアセスメントシート（在宅）を訪問看護で活用する方法とは？

「アセスメントシート」とは、介護サービスを利用する利用者に対して、ケアマネジャーがアセスメントの結果を記入する帳票です。アセスメントシートは、ケアプランの作成、サービス担当者会議での利用者情報の共有、介護の方針の共通理解などに使用されます。そのため、訪問看護においても利用者の全体像を把握するための重要な書類になっています。

今回は、ケアマネジャーが用いるアセスメントシートの概要や、訪問看護の担当看護師がアセスメントシートの情報を活用する方法について解説していきます。

ケアマネジャーが作成するアセスメントシートとは？

居宅介護支援事業所のケアマネジャーが作成するアセスメントシートとは、介護サービスの利用者の現状を把握し、課題や改善すべき点を明確にするために使用する書類です。 介護サービス計画（ケアプラン）を策定するにあたって、アセスメントシートの情報を参考にしています。

利用者の介護サービス計画を策定するにあたり、利用するサービスによって「施設サービス計画」、「居宅サービス計画」を作成します。このうち、「居宅サービス計画」が訪問看護を含む居宅サービスの総合的な計画を示す帳票になります。

アセスメントシート上で行う利用者の状況分析は、「課題分析標準項目」として定められており、利用者の基本情報に関する9項目と課題分析に関する14項目、合計23個の項目について情報収集を行い課題の分析を行うことが示されています。

基本情報に関する9項目

No.	標準項目名	項目の内容（例）
1	基本情報（受付、利用者等基本情報）	居宅サービス計画作成についての利用者受付情報（受付日時、受付対応者、受付方法等）、利用者の基本情報（氏名、性別、生年月日、住所・電話番号等の連絡先）、利用者以外の家族等の基本情報について記載する項目
2	生活状況	利用者の現在の生活状況、生活歴等について記載する項目
3	利用者の被保険者情報	利用者の被保険者情報（介護保険、医療保険、生活保護、身体障害者手帳の有無等）について記載する項目
4	現在利用しているサービスの状況	介護保険給付の内外を問わず、利用者が現在受けているサービスの状況について記載する項目
5	障害老人の日常生活自立度	障害老人の日常生活自立度について記載する項目
6	認知症である老人の日常生活自立度	認知症である老人の日常生活自立度について記載する項目
7	主訴	利用者及びその家族の主訴や要望について記載する項目
8	認定情報	利用者の認定結果（要介護状態区分、審査会の意見、支給限度額等）について記載する項目
9	課題分析（アセスメント）理由	当該課題分析（アセスメント）の理由（初回、定期、退院退所時等）について記載する項目

（参考：平成11年11月12日老企29号厚生省老人保健福祉局企画課長通知「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について）

課題分析（アセスメント）に関する14項目

No.	標準項目名	項目の内容（例）
10	健康状態	利用者の健康状態（既往歴、主傷病、症状、痛み等）について記載する項目
11	ADL	ADL（寝返り、起きあがり、移乗、歩行、着衣、入浴、排泄等）に関する項目
12	IADL	IADL（調理、掃除、買物、金銭管理、服薬状況等）に関する項目
13	認知	日常の意思決定を行うための認知能力の程度に関する項目
14	コミュニケーション能力	意思の伝達、視力、聴力等のコミュニケーションに関する項目
15	社会との関わり	社会との関わり（社会的活動への参加意欲、社会との関わりの変化、喪失感や孤独感等）に関する項目
16	排尿・排便	失禁の状況、排尿排泄後の後始末、コントロール方法、頻度などに関する項目
17	じょく瘡・皮膚の問題	じょく瘡の程度、皮膚の清潔状況等に関する項目
18	口腔衛生	歯・口腔内の状態や口腔衛生に関する項目
19	食事摂取	食事摂取（栄養、食事回数、水分量等）に関する項目
20	問題行動	問題行動（暴言暴行、徘徊、介護の抵抗、収集癖、火の不始末、不潔行為、異食行動等）に関する項目
21	介護力	利用者の介護力（介護者の有無、介護者の介護意思、介護負担、主な介護者に関する情報等）に関する項目
22	居住環境	住宅改修の必要性、危険個所等の現在の居住環境について記載する項目
23	特別な状況	特別な状況（虐待、ターミナルケア等）に関する項目

（参考：平成11年11月12日老企29号厚生省老人保健福祉局企画課長通知「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について）

ケアマネジャーのアセスメントシートでよく使われる様式

アセスメントシートは、各団体等が提示しているものを中心に複数の様式が存在し、厚生労働省の見解によれば、課題分析標準項目が網羅されていればどの様式を使っても問題がないとされています。

そのため、それぞれの居宅介護支援事業所によって採用しているアセスメントシートの様式が異なる場合があります。

以下がアセスメントシートでよく使われる様式の一覧です。

• 居宅サービス計画ガイドライン方式

• MDS方式・MDS-HC方式

• 包括的自立支援プログラム方式

• TAI方式・TAI-HC方式

• 日本介護福祉士会方式

• ケアマネジメント実践記録様式

• インターライ方式

• 日本訪問看護振興財団方式

• R4

• 独自様式

『居宅サービス計画ガイドライン方式』のアセスメントシート

ここからは、実際のアセスメントシートの内容を、「居宅サービス計画ガイドライン ver.3」をもとにご紹介します。

アセスメントシートは全11ページあり、以下のような項目に分かれています。

• フェースシート（1頁）

• 家族の状況、インフォーマルな支援の状況（2頁）

• サービスの利用状況（2～3頁）

• 住居の状況（3頁）

• 本人の健康状態、受診状況（4頁）

• 本人の基本動作の状況、援助内容（5～9頁）

• 全体のまとめ（10頁）

• 1日のスケジュール（11頁）

1ページ目のフェースシートは以下のような構成になっています。全てのページを見たい方は、「居宅サービス計画ガイドライン ver.3」から様式をご確認ください。

訪問看護で実施するアセスメントとの違いとは？

ケアマネジャーのアセスメントと訪問看護におけるアセスメントはどのような点に違いがあるのでしょうか。ここでは、2つの違いについて解説します。

アセスメントのタイミングが異なる

ケアマネジャーのアセスメントは、介護サービスの利用希望者に対して、最初に実施して、利用者の基本情報や心身の状況、環境、課題などを把握します。

一方、介護保険の訪問看護のアセスメントは、訪問看護サービスの契約前に実施します。つまり、ケアマネジャーがアセスメントした後に、その情報を含めて、具体的なサービスの内容、サービス提供時の留意点などを訪問看護計画書に記載するために実施します。

アセスメントの範囲が異なる

ケアマネジャーのアセスメントは、訪問看護サービス以外の居宅サービスや地域における介護予防・生活支援サービス事業などのサービスも含めた居宅サービス計画を策定する観点で、情報収集と分析を行います。

一方で訪問看護のアセスメントでは、在宅療養における訪問看護計画を策定する視点で、利用者本人の身体状況や治療状況、本人の思い、家族の希望等の詳細な情報を収集します。

訪問看護における利用者のアセスメントについて詳しく知りたい方は、以下の記事をご覧ください。

訪問看護ではアセスメントシートをどのように活用する？

ケアマネジャーのアセスメントシートに記載されている情報を、訪問看護のアセスメントで活用する方法を3つご紹介します。

利用者の基本情報を把握する

ケアマネジャーのアセスメントシートの「フェイスシート」、「家族状況とインフォーマルな支援の状況」という項目には、利用者の氏名・住所といった基本的な個人情報と共に、要介護度や認知症の有無・程度、家族構成・主介護者の情報といった介護状況に係る情報が記載されています。これらの情報を参考に、訪問看護記録Ⅰの「生活歴」「介護状況」「主な介護者」の箇所に情報を記載することができます。

訪問看護で情報収集をする際には、限られた時間の中で聞き取りや観察を行う必要があり、時間が足りなくなってしまうといったことは多いと思います。

そのため、ケアマネジャーの作成したアセスメントシートの中から、訪問看護ステーションとして把握しておくべき項目を事前にできる限りピックアップしておくことで、当日のアセスメントをスムーズに進めることができるでしょう。

利用者の他サービスの利用状況や支援体制を確認する

ケアマネジャーのアセスメントシートの情報から、訪問介護、デイサービス、訪問リハビリテーション、住宅改修など、訪問看護以外に利用しているサービスの情報を得ることができます。

訪問看護で立案する利用者の目標や具体的なサービス内容に関わる場合もあるので、その他の介護サービスの利用状況についても把握しておくとよいでしょう。

利用者の心身の状態と利用者宅の環境を確認する

アセスメントシートには、住宅の設備や、日常生活の活動における状況が細かく記載されているので利用者宅の環境について把握するのに役立てましょう。

以下のような情報が記載されている場合があります。

• 専用居室のありなし

• エレベーターの有無

• トイレの手すりの有無

• 移動手段

• 浴室の手すりの有無・段差の有無

• 麻痺や拘縮の有無

• 嚥下

• 排尿・排便

など

まとめ

ケアマネジャーが作成するアセスメントシートの内容と、それを訪問看護において活用する方法について解説しました。

カイポケ訪問看護では、カイポケを契約している居宅介護支援事業所からアセスメントシート（※）や居宅サービス計画書、提供票等が受信できる『カイポケケア連携』の機能が利用できます！居宅介護支援事業所と帳票のやりとりが効率化できる便利な機能です。
（※）アセスメントシートは簡易版での共有

アセスメント結果・看護記録のタブレット上での入力や、記録から実績への反映が可能な『カイポケ訪問看護』は、事業所の運営全般の効率化につながる様々な機能をご提供しています！

ソフトの新規導入・切り替えをご検討の方は、ぜひ一度ソフトの無料体験をお試しください。