【無料ダウンロード】褥瘡対策計画書の書き方・記入例を解説

褥瘡対策に関する看護計画書（褥瘡対策計画書）は、訪問看護ステーションで記録が必要な帳票の一つです。「どのようなことを書けばいいの？」「どんな計画を立てればいいの？」といったお悩みを持たれている看護師の方もいらっしゃるのではないでしょうか。そこで今回は、訪問看護の褥瘡対策計画書が必要な理由や実際のひな形に加え、計画書の書き方と記入例を解説します。効率よく作成する方法についてもご紹介するので、ぜひ最後までご覧ください。

訪問看護の「褥瘡対策に関する看護計画書」とは？

訪問看護における褥瘡対策に関する訪問看護計画書とは、日常生活の自立度が低い利用者に対して、褥瘡の発生予防および治療を目的とした看護ケアを体系的に実施するための書類を指します。内容は「危険因子の評価」「褥瘡の状態の評価（DESIGN-Rに基づく）」「看護計画」で構成されています。

褥瘡対策計画書の様式

厚生労働省の通知で褥瘡対策計画書の様式が、例示として掲載されています。

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褥瘡対策に関する看護計画書のテンプレートが欲しい方は、以下より無料でダウンロードいただけます。ぜひご活用ください。

褥瘡対策計画書はなぜ必要なの？

訪問看護管理療養費を算定するには、訪問看護ステーションが「安全な提供体制を整備している」ことが前提条件とされています。この「安全な提供体制」の要件として、厚生労働省は、日常生活の自立度が低い利用者に対して「褥瘡対策に関する看護計画書」を作成することを示しています。

したがって、このような利用者に対し訪問看護管理療養費を算定するには、褥瘡対策に関する看護計画書を作成する必要があります。ただし、必要な内容が訪問看護記録に記載されている場合は、別途計画書を作成しなくても良いとされています。

（参考：令和6年3月5日保発0305第12号,訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）,p14｜厚生労働省）

訪問看護の褥瘡対策計画書の書き方

①基本情報

基本情報には、氏名、性別、記入看護師名、褥瘡の有無を記載します。

褥瘡の有無は、現在と過去に分けられ、褥瘡がある（あった）場合は、発生場所（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部、その他）と発生日を記載します。

②危険因子の評価

危険因子の評価では、以下の項目を「できる・できない」もしくは「なし・あり」で評価をします。

• 日常生活自立度（J1~C2）

• 基本的動作能力（ベッド上自力体位変換）

• 基本的動作能力（イス上座位姿勢の保持・除圧）

• 病的骨突出

• 間接拘縮

• 栄養状態低下

• 皮膚湿潤（多汗、尿失禁、便失禁）

• 皮膚の脆弱性（浮腫）

• 皮膚の脆弱性（スキンーテアの保有、既往）

上記の項目で、「あり」もしくは「できない」が一つ以上ある場合は、看護計画を立案して実施する必要があります。

③褥瘡の状態の評価

褥瘡の状態の評価では、日本褥瘡学会の「改定DESIGN-R2020」に沿って、以下の項目を評価します。

以下7つの項目のうち、「深さ」以外の点数を合計して、「合計点」に記載します。

• 深さ

• 浸出液

• 大きさ

• 炎症・感染

• 肉芽形成・良性肉芽が占める割合

• 壊死組織

• ポケット

深さ

点数	内容
0	皮膚損傷 ・発赤なし
1	持続する発赤
2	真皮までの損傷
3	皮下組織までの損傷
4	皮下組織をこえる損傷
5	関節腔、体腔に至る損傷
DTI	深部損傷褥瘡（DTI）疑い
U	深さ判定が不能の場合

滲出液

点数	内容
0	なし
1	少量：毎日の交換を要しない
3	中等量：1日1回の交換を要する
6	多量：1日2回 以上の交換を要する

大きさ（㎝2 ）：長径×長径に直交する最大径（持続する発赤の範囲も含む）

点数	内容
0	皮膚損傷なし
3	4未満
6	4以上16未満
8	16以上36未満
9	36以上64未満
12	64以上100未満
15	100以上

炎症・感染

点数	内容
0	局所の炎症徴候なし
1	局所の炎症徴候あり（創周辺の発赤、腫脹、熱感、疼痛）
3C	臨界的定着疑い （創面にぬめりがあり、浸出液が多い。憎げがあれば浮腫性で脆弱など）
3	局所の明らかな感染徴候あり（炎症徴候、膿、悪臭）
9	全身的影響あり（発熱など）

肉芽形成・良性肉芽が占める割合

点数	内容
0	創が治癒した場合、創が浅い場合、深部損傷褥瘡（DTI）疑い
1	創面の90%以上を占める
3	創面の50%以上90%未満を占める
4	創面の10%以上50%未満を占める
5	創面の10%未満を占める
6	全く形成されていない

壊死組織

点数	内容
0	なし
3	柔らかい壊死組織あり
6	硬く厚い密着した壊死組織あり

ポケット（㎝2）：潰瘍面も含めたポケット全周(ポケットの長径×長径に直交する最大径)－潰瘍面積

点数	内容
0	なし
6	4未満
9	4以上16未満
12	16以上36未満
24	36以上

④看護計画

危険因子の評価で「あり」もしくは「できない」が一つ以上ある場合、下記項目に対する看護計画を記載します。

圧迫、ズレ力の排除（ベッド上）

ベッド上における圧迫、ズレ力の排除に対する看護計画を記載します。

圧迫、ズレ力の排除（イス上）

イス上における圧迫、ズレ力の排除に対する看護計画を記載します。

スキンケア

褥瘡防止・改善させるためのスキンケアの内容を記載します。

栄養状態改善

栄養状態を改善させるための看護計画を記載します。

リハビリテーション

褥瘡を予防・改善させるためのリハビリテーションの内容を記載します。

訪問看護の褥瘡対策計画書の記入例

今回は仙骨部に褥瘡が発生した利用者を想定して、褥瘡対策に関する看護計画書の記入例をご紹介します。

看護計画の記入例

看護計画	留意する項目		計画の内容
	圧迫，ズレ力の排除（体位変換、体圧分散寝具、頭部挙上方法、車椅子姿勢保持等）	ベッド上	・2時間ごとの体位変換・除圧 ・体圧分散マットレスの導入、ポジショニング ・枕・クッションの選定
		イス上	・定期的な除圧（長時間・同一姿勢の座位を避ける） ・エアークッションの使用 ・アームレストにタオルを付ける ・ヘッドレスト位置の調整、シーティング、リクライニング機構の活用
	スキンケア		・保湿剤の塗布、定期的なオムツ交換 ・ドレッシング剤の選定、褥瘡処置・洗浄 ・失禁の有無・頻度を把握
	栄養状態改善		・血液データ（アルブミン値など）の確認 ・栄養補助食品の選定、食事量の把握 ・嘔吐・下痢の有無
	リハビリテーション		・関節拘縮予防、改善、ポジショニング ・安全な移乗方法の指導、体位変換方法の指導 ・車椅子乗車

訪問看護の褥瘡対策計画書を作成する方法は？

ここからは、褥瘡対策に関する看護計画書を作成する方法について3つご紹介します。

①雛形を印刷し記載する

雛形を紙で印刷して記載する方法は、コストがほとんどかからず、パソコンに不慣れなスタッフでも簡単に作成できるというメリットがあります。

また、利用者の自宅に持っていけば評価用紙の一環として用いることもできます。しかし、記載内容の修正やデータ管理が煩雑になりやすいため、長期的に見ると効率が低下する可能性があります。また、保管場所の確保や記録の検索性の低さといった課題もあります。

②Excel形式の雛形を使ってパソコンで作成する

雛形をExcel形式で作成しておけば、フォーマットを統一できるため、記載のばらつきが少なく、データの保存や検索が比較的容易になります。また、パソコンを活用できるスタッフであれば効率的に作業を進められる点も利点です。ただし、パソコンが苦手なスタッフには負担が大きくなる可能性があり、スタッフ間でのスキルに差がある場合には運用が難しくなることも考えられます。

③褥瘡対策計画書の作成に対応した電子カルテを導入する

褥瘡対策計画書のテンプレートが組み込まれている電子カルテを使用すれば、項目に沿って記載・選択をしていくだけなので、パソコンに慣れていないスタッフでも簡単かつ効率よく作成をすることができます。また、記録の一元管理ができることや、複数のスタッフ間で情報を共有できるというメリットもあります。

褥瘡対策に関する看護計画書の作成なら「カイポケ訪問看護」

訪問看護の電子カルテ・請求ソフトの「カイポケ訪問看護」は、褥瘡対策計画書の作成が可能です。DESIGN-R2020に対応しており、褥瘡の状態を評価の内容をプルダウンで選択するだけで合計点数を出すことが可能です。

看護計画の項目はケア内容に沿って、あらかじめひな形を登録できるので、使用頻度が高いひな形文章を引用して効率よく計画書を作成することができます。

>>褥瘡対策計画書作成機能の詳細はこちら

まとめ

訪問看護における褥瘡対策に関する看護計画書の役割や記載例などについて解説しました。

褥瘡対策に関する看護計画書は、日常生活自立度が低い利用者に対して訪問看護管理療養費を算定する際に必要な書類です。ここでご紹介した記載方法等を参考に、皆様のステーションでも褥瘡対策に関する看護計画書を作成してみましょう。今回の内容が褥瘡対策に関する看護計画書を作成する際にお役に立てば幸いです。

最後までお読みいただきありがとうございました。