【2024年度診療報酬改定】退院日当日の複数回・長時間にわたる訪問看護への評価見直しを検討

2024年度（令和6年）診療報酬改定に向けた検討を進めている中央社会保険医療協議会（総会）では12月15日、「在宅」「入院」「歯科診療」など大きく6つの領域が取り上げられ、訪問看護も議題に上がりました。

訪問看護については、「医療ニーズの高い利用者の退院支援」「集合住宅等における効率的な訪問看護等」「介護保険における訪問看護との制度上の差異」、の3つの切り口から議論が深められています。

訪問看護にかかわる3つの論点

今回の論点を以下に示します。

①医療ニーズの高い利用者の退院支援について

退院日当日の合計90分を超える複数回の訪問看護において、医師の指示や利用者及び家族等の求めに応じて、必要な医療処置や利用者の状態悪化への対応等を行っている実態を踏まえ、退院日当日の退院支援指導の評価について、どのように考えるか。

②集合住宅等における効率的な訪問看護等について

同一建物等に居住する利用者の割合が極めて高い訪問看護ステーションでは、利用者の多くが同一法人の建物に居住している割合が高い。このような訪問看護の評価を見直すべきではないか。

③介護保険における訪問看護との制度上の差異について

• 介護保険における訪問看護では、身体的拘束等の原則禁止や記録に関する規定を運営基準に設けることを検討していることを踏まえ、同様の規定を医療保険の訪問看護にも設けることとしてはどうか。また、訪問看護ステーションにおける管理者に係る取扱いについて、介護保険の訪問看護と同様にテレワークが可能となるよう明確化してはどうか。

• 介護保険における訪問看護では、離島等に居住する利用者に対して医師が行う死亡診断等を、ICTを活用した在宅での看取りに関する研修を受けた看護師が補助した場合の評価を検討していることに伴い、医療機関が死亡診断加算のみを算定可能な場合に、連携する訪問看護ステーションが介護保険のターミナルケア加算を算定し、遠隔死亡診断補助を行った場合を加えてはどうか。また、医療機関からの訪問看護について、離島等に居住する利用者に対して医師が行う死亡診断等を、ICTを活用した在宅での看取りに関する研修を受けた看護師が補助した場合を評価してはどうか。

（参考：在宅（その6）について｜厚生労働省）

退院日の退院支援指導の評価見直しを検討

このうち、「医療ニーズの高い利用者の退院支援について」は、

• 退院日当日に2回以上の訪問看護を受けた利用者の多くは末期悪性腫瘍等の利用者であった

• 退院日当日の訪問が合計90分以上となっている利用者が全体の1割強にのぼる

といった実態から、退院日当日の複数回の訪問や長時間の訪問に対する評価を見直すかどうかが焦点となっています。

日看協の専門委員が退院日の退院支援指導について適切な評価を要望

訪問看護の3つの論点については、以下のような意見が挙がりました。

まず、医療ニーズの高い利用者への退院日当日の退院支援指導について、木澤晃代専門委員（日本看護協会常任理事）が合計90分を超える複数回の訪問看護の適切な評価を求めています。

また、集合住宅への訪問については、松本真人委員（健康保険組合連合会理事）から評価の引き下げを求める意見がありました。

また、介護保険制度との整合性をとることについては異論は出ておらず、「取り扱いを揃える方向で進めてほしい」との要望が出ています。

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